پرسشنامه سنجش مشارکت, سرمایه, اعتماد, حمایت

1- جنس: زن مرد

2- متولد چه سالی هستید؟...................

3- وضعیت تأهل:

1) مجرد 2) متأهل 3) مطلقه

4- رشته تحصیلی:............................

5- سطح تحصیلات:

1)دیپلم 2)فوق دیپلم 3)لیسانس 4)فوق لیسانس و بالاتر

6- مقطع تدریس:

1) ابتدائی 2) راهنمایی 3) متوسطه و پیش دانشگاهی

7- تعداد فرزندان شما چند نفر هستند؟.............................

8- شغل همسر شما چیست؟..........................

9- در سال گذشته چقدر هر یک از موارد زیر را انجام داده اید؟

	همیشه	اکثر اوقات	گاهی اوقات	به ندرت	هیچ وقت
1-شرکت در تصمیم گیری های محله
2- شرکت در راهپیمایی
3- بازدید از نمایشگاه های مختلف
4- شرکت در رویدادهای اجتماعی (مانند مراسم عزاداری،جشن ها....)
5- باشگاه ورزشی
6- شرکت در انتخابات و رای گیری ها
7- انجمن اولیا و مربیان
8- بسیج
9-انجمن علمی و فرهنگی
10- شرکت در گروه های آموزشی

10-آدم های قابل اعتماد زیادند، می توان با صحبت کردن و چند برخورد به آنها اعتماد کرد.

کاملا موافقم موافقم تا حدودی مخالفم کاملا مخالفم

11-آدم تا از کسی بدی ندیده باید به او اعتماد کند.

کاملا موافقم موافقم تا حدودی مخالفم کاملا مخالفم

12-این روزها به سختی می توان کسی را پیدا کرد که واقعا بتوان به او اعتماد کرد.

کاملا موافقم موافقم تا حدودی مخالفم کاملا مخالفم

13- عموما می توان به غریبه ها اعتماد کرد.

کاملا موافقم موافقم تا حدودی مخالفم کاملا مخالفم

14- به تجربه به من ثابت شده است که در رابطه ام با دیگران، نباید اطلاعات زیادی از خودم به آنها بدهم.

کاملا موافق موافقم تاحدودی مخالفم کاملا مخالفم

· راهنما: گویه ای که موافق نظرتان می باشد را با علامت (×) مشخص کنید

میزان اعتماد خود به هر یک از افراد گروه های زیر را با زدن علامت ضربدر (×) در جلوی آن مشخص کنید

ردیف	گویه ها	1) خیلی زیاد	2) زیاد	3) کم	4) خیلی کم	5)اصلا
15	شما اعضای خانواده خود را تا چه حد قابل اعتماد می دانید.
16	شما اقوام و خویشان خود را تا چه حد قابل اعتماد می دانید؟
17	شما دوستان نزدیک خود را تا چه حد قابل اعتماد می دانید؟
18	شما همسایگان خود را تا چه حد قابل اعتماد می دانید؟
19	شما دانش آموزان خود را تا چه حد قابل اعتماد می دانید؟
20	اگر یکی از همکاران از شما بخواهد کمی پول به او قرض بدهید چقدر مایل هستید که این کار را انجام دهید؟
21	اگر یکی از آشنایان بخواهد کمی پول به او قرض بدهید، چقدر مایل هستید که این کار را انجام بدهید؟

22- اگر شما مشکلی داشته باشید تا چه حد اطمینان می کنید این مسائل را با افراد زیر در میان بگذارید؟

با معلمان

الف -

با مدیر