دانش آموز عزیز سلام
با احترام و عرض ادب؛ پرسشنامه ای که در پیش روی دارید جهت جمع آوری اطلاعات طرح پژوهشی تحت عنوان «چگونگی رفتار دانش آموزان در خانواده و مدرسه و جامعه» تدوین گردیده است. پاسخهای صادقانه و دقیق شما به سؤالات، ما را در نیل به اهداف تحقیق یاری خواهد نمود. قبلاً از همکاری شما سپاسگذاریم.
سن........................ پایه تحصیلی...................................... رشته تحصیلی..................................... تحصیلات پدر.............................. تحصیلات مادر.......................... منطقه/شهرستان.....................................
1 - مشورت با والدین در امور تحصیلی
الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم در امور تحصیلی مشورت نمی کنم
ب – من هیچگاه با والدینم در امور تحصیلی مشورت نمی کنم
ج – من بیشتر اوقات با والدینم در امور تحصیلی مشورت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم و اگر فرصتی پیدا شود با والدینم در امور تحصیلی مشورت کنم
و – من همیشه با والدینم در مورد موضوعات مهم در امور تحصیلی مشورت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که با والدینم در مورد همه موضوعات در امور تحصیلی مشورت کنم
2 – به آرامی و ملایمت صحبت کردن با والدین
الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم به آرامی و ملایمت صحبت نمی کنم
ب – من هیچگاه با والدینم به آرامی صحبت نمی کنم
ج – من بیشتر اوقات با والدینم به آرامی صحبت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم با والدینم با آرامی و ملایمت صحبت کنم
و – من همیشه با والدینم در برخی مواقع به آرامی و ملایمت صحبت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که با والدینم در همه شرایط به آرامی و ملایمت صحبت کنم
3 – رفتار مناسب با سایر اعضای خانواده (خواهر و برادر)
الف – من اصلاً و از روی عمد با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی ندارم
ب – من هیچگاه با والدینم با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی ندارم
ج – من گاهی اوقات با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی ندارم
د – من ترجیح می دهم با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی داشته باشم
و – من همیشه با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی دارم
ه - من خود را ملزم می دانم که با سایر اعضای خانواده در همه شرایط رفتار مناسبی داشته باشم
4 – کمک کردن به مادر در کارهای منزل
الف – من اصلاً و از روی عمد در کارهای منزل به مادرم کمک نمی کنم
ب – من هیچگاه در کارهای منزل به مادرم کمک نمی کنم
ج – من گاهی اوقات در منزل به مادرم کمک نمی کنم
د – من ترجیح می دهم در کارهای منزل اگر فرصتی پیدا شد به مادرم کمک کنم
و – من همیشه در کارهای منزل به مادرم کمک می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در کارهای منزل و در همه شرایط به مادرم کمک کنم
5 – تفریح به همراه والدین
الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم به تفریح نمی روم
ب – من هیچگاه با والدینم به تفریح نمی روم
ج – من گاهی اوقات با والدینم به تفریح نمی روم
د – من ترجیح می دهم اگر فرصتی پیدا شد با والدینم به تفریح بروم
و – من همیشه با والدینم به تفریح می روم
ه - من خود را ملزم می دانم که با والدینم در همه شرایط به تفریح بروم
6 – خرید رفتن با والدین
الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم به خرید نمی روم
ب – من هیچگاه با والدینم به خرید نمی روم
ج – من گاهی اوقات با والدینم به خرید نمی روم
د – من ترجیح می دهم اگر فرصتی پیدا شد با والدینم به خرید بروم
و – من همیشه با والدینم به خرید می روم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط با والدینم به خرید بروم
7 – اجازه از والدین جهت بیرون رفتن از منزل
الف – من اصلاً و از روvی عمد جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه نمی گیرم
ب – من هیچگاه جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه نمی گیرم
ج – من گاهی اوقات جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه نمی گیرم
د – من ترجیح می دهم جهت بیرون رفتن از منزل اگر فرصتی پیدا شد از والدینم اجازه بگیرم
و – من همیشه جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه می گیرم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه بگیرم
8 – اهمیت قائل شدن برای والدین در انتخاب وسایل شخصی
الف – من اصلاً و از روی عمد در انتخاب وسایل شخصی از آنها نظرخواهی نمی کنم
ب – من هیچگاه در انتخاب وسایل شخصی نظر آنها را جویا نمی شوم
ج – من بیشتر اوقات در انتخاب وسایل شخصی نظر والدینم را نمی پذیرم
د – من ترجیح می دهم در انتخاب وسایل شخصی اگر فرصتی پیدا شود نظر والدینم را جویا شوم
و – من همیشه در انتخاب وسایل شخصی نظر والدینم را مطلع می شوم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در انتخاب وسایل شخصی نظر والدینم را جویا شوم
9 - جویا شدن احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها
الف – من اصلاً و از روی عمد از احوال اعضای خانواده از حضور و غیبت آنها مطلع نمی شوم
ب – من هیچگاه از احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع نمی شوم
ج – من گاهی اوقات از احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع نمی شوم
د – من ترجیح می دهم از احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع شوم
و – من همیشه از احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع می شوم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط از احوال شخصی اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع شوم
10 - پوشیدن لباس مناسب در حضور اعضای خانواده
الف – من اصلاً و از روی عمد در حضور اعضای خانواده لباس مناسب نمی پوشم
ب – من هیچگاه در حضور اعضای خانواده لباس مناسب نمی پوشم
ج – من گاهی اوقات در حضور اعضای خانواده لباس مناسب نمی پوشم
د – من ترجیح می دهم در حضور اعضای خانواده لباس مناسب بپوشم
و – من همیشه در حضور اعضای خانواده لباس مناسب می پوشم
ه - من خود را ملزم می دانم که در حضور اعضای خانواده در همه شرایط لباس مناسب بپوشم
11 – پذیرش مسئولیت در انجام امور محوله در داخل یا خارج منزل
الف – من اصلاً انجام امور داخل یا خارج منزل را نمی پذیرم
ب – من هیچگاه مسئولیت انجام امور داخل یا خارج منزل را نمی پذیرم
ج – من ترجیح می دهم مسئولیت امور داخل یا خازج منزل را نپذیرم
د – من اگر فرصتی پیش آمد انجام امور داخل یا خارج منزل را می پذیرم
و – من همیشه مسئولیت انجام امور محوله در داخل یا خارج منزل را نمی پذیرم
ه - من خود را ملزم می دانم مسئولیت انجام امور محوله داخل یا خارج منزل را بپذیرم
12 - در نظر گرفتن وضعیت اقتصادی خانواده و مطابقت خواسته ها و نیازها با درآمد خانواده
الف – من اصلاً وضعیت اقتصادی خانواده را در نظر ندارم و آن را با خواسته ها و نیازهایم در نظر نمی گیرم
ب – من هیچگاه وضعیت اقتصادی خانواده را در نظر ندارم و آن را با خواسته ها و نیازهایم در نظر نمی گیرم
ج – من گاهی اوقات وضعیت اقتصادی خانواده را در مخارج خود در نظر ندارم و آن را با خواسته ها و نیازهایم در نظر نمی گیرم
د – من ترجیح می دهم وضعیت اقتصادی خانواده را در مخارج خود در نظر داشته باشم و آنرا با خواسته ها و نیازهایم در نظر بگیرم
و – من همیشه وضعیت اقتصادی خانواده خود را در نظر دارم و آنرا با خواسته ها و نیازهایم در نظر می گیرم
ه - من خود را ملزم می دانم وضعیت اقتصادی خانواده را در مخارج خود در نظر داشته باشم و آنرا با خواسته ها و نیازها و درآمد والدینم در نظر بگیرم
13 - رعایت نظم و انضباط در منزل
الف – من اصلاً و از روی عمد نظم و انضباط را در منزل رعایت نمی کنم
ب – من هیچگاه نظم و انضباط را در منزل رعایت نمی کنم
ج – من گاهی اوقات نظم و انضباط را در منزل رعایت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم نظم و انضباط را در منزل رعایت کنم
و – من همیشه نظم و انضباط را در منزل رعایت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط نظم و انضباط را در منزل رعایت کنم
14 - صداقت در گفتار با والدین
الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم با صداقت صحبت نمی کنم
ب – من هیچگاه با والدینم اما بدون عمد با صداقت صحبت نمی کنم
ج – من گاهی اوقات با والدینم با صداقت صحبت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم با والدینم با صداقت صحبت کنم
و – من همیشه با والدینم با صداقت صحبت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط با والدینم با صداقت صحبت کنم
15 - احترام به معلم و سایر کادر مدرسه
الف – من اصلاً و از روی عمد به معلم و سایر کادر مدرسه احترام نمی گذارم
ب – من هیچگاه به معلم و سایر کادر مدرسه احترام نمی گذارم
ج – من گاهی اوقات به معلم و سایر کادر مدرسه احترام نمی گذارم
د – من ترجیح می دهم به معلم و سایر کادر مدرسه احترام بگذارم
و – من همیشه به معلم و سایر کادر مدرسه احترام می گذارم
ه - من خود را ملزم می دانم که به معلم و سایر کادر مدرسه در همه شرایط احترام بگذارم
16 - پوشیدن مانتو و کفش مناسب و ساده در مدرسه
الف – من اصلاً و از روی عمد در مدرسه کفش و لباس مناسب نمی پوشم
ب – من هیچگاه در مدرسه کفش و لباس مناسب نمی پوشم
ج – من گاهی اوقات در مدرسه کفش و لباس مناسب نمی پوشم
د – من ترجیح می دهم در مدرسه کفش و لباس مناسب بپوشم
و – من همیشه در مدرسه کفش و لباس مناسب می پوشم
ه - من خود را ملزم می دانم در مدرسه در همه شرایط کفش و لباس مناسب بپوشم
17 - صحبت نکردن با سایرین در هنگام صحبت معلم
الف – من اصلاً و از روی عمد سخنان معلم را گوش نمی کنم
ب – من هیچگاه سخنان معلم را گوش نمی کنم
ج – من گاهی اوقات سخنان معلم را گوش نمی کنم
د – من ترجیح می دهم صحبت معلم را گوش کنم
و – من همیشه موقع صحبت معلم به سخنان او گوش می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در در همه شرایط موقع صحبت معلم به سخنان او گوش کنم
18 - آرایش صورت در مدرسه
الف – من خود را ملزم می دانم در همه شرایط در مدرسه صورتم را آرایش کنم
ب – من همیشه در مدرسه صورتم را آرایش می کنم
ج – من گاهی اوقات در مدرسه صورت را آرایش می کنم
د – من ترجیح می دهم در مدرسه صورتم را آرایش نکنم
و – من همیشه در مدرسه صورتم را آرایش نمی کنم
ه - من اصلاً در مدرسه صورتم را آرایش نمی کنم
19 - کوتاه نگاه داشتن ناخن در مدرسه
الف – من اصلاً و از روی عمد در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه نمی دارم
ب – من هیچگاه در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه نمی دارم
ج – من گاهی اوقات در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه نمی دارم
د – من ترجیح می دهم در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه دارم
و – من همیشه در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه می دارم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه دارم
20 – مطالعه دروس و انجام تکالیف محوله
الف – من اصلاً و از روی عمد درسهایم را مطالعه نمی کنم و تکالیفم را انجام نمی دهم
ب – من هیچگاه درسهایم را مطالعه نمی کنم و تکالیفم را انجام نمی دهم
ج – من گاهی اوقات درسهایم را مطالعه نمی کنم و تکالیفم را انجام نمی دهم
د – من ترجیح می دهم درسهایم را مطالعه کنم و تکالیفم را انجام دهم
و – من همیشه درسهایم را مطالعه می کنم و تکالیفم را انجام می دهم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط دروسم را مطالعه کنم و تکالیف محوله را انجام دهم
21 – مؤدبانه صحبت کردن با معلم و سایر کادر مدرسه
الف – من اصلاً و از روی عمد با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن نمی گویم
ب – من هیچگاه با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن نمی گویم
ج – من گاهی اوقات با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن نمی گویم
د – من ترجیح می دهم با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن بگویم
و – من همیشه با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن می گویم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن بگویم
22 – شرکت در مراسم فوق برنامه (جشنها، مراسم مذهبی و...) در داخل مدرسه
الف – من اصلاً و از روی عمد در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت نمی کنم
ب – من هیچگاه در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت نمی کنم
ج – من گاهی اوقات در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت کنم
و – من همیشه در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت کنم
23 – مشارکت و همراهی در اجرای فوق برنامه های مدرسه
الف – من اصلاً و از روی عمد در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت نمی کنم
ب – من هیچگاه در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت نمی کنم
ج – من گاهی اوقات در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت کنم
و – من همیشه در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت کنم
24 – رفتار مناسب با همکلاسی ها و رعایت حقوق آنها
الف – من اصلاً و از روی عمد با همکلاسی هایم رفتار مناسب ندارم
ب – من هیچگاه با همکلاسی هایم رفتار مناسب ندارم و حقوق آنها را رعایت نمی کنم
ج – من گاهی اوقات با همکلاسی هایم رفتار مناسب ندارم و حقوق آنها را رعایت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم با همکلاسی هایم رفتار مناسب داشته باشم و حقوق آنها را رعایت کنم
و – من همیشه با همکلاسی هایم رفتار مناسب دارم و حقوق آنها را رعایت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط با همکلاسی هایم رفتار مناسب داشته باشم و حقوق آنها را رعایت کنم
25 – رعایت نظم و انضباط در کلاس درس
الف – من اصلاً و از روی عمد نظم را در کلاس درس رعایت نمی کنم
ب – من هیچگاه نظم را در کلاس درس رعایت نمی کنم
ج – من گاهی اوقات نظم را در کلاس درس رعایت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم نظم را در کلاس درس رعایت کنم
و – من همیشه نظم را در کلاس درس رعایت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط نظم را در کلاس درس رعایت کنم
26 – توجه به برنامه های صبحگاهی
الف – من اصلاً و از روی عمد به برنامه های صبحگاهی توجه ندارم
ب – من هیچگاه به برنامه های صبحگاهی توجه ندارم
ج – من گاهی اوقات به برنامه های صبحگاهی توجه ندارم
د – من ترجیح می دهم به برنامه های صبحگاهی توجه کنم
و – من همیشه به برنامه های صبحگاهی توجه می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط به برنامه های صبحگاهی توجه کنم
27 – به آرامی صحبت کردن در خیابان
الف – من اصلاً و از روی عمد در خیابان به آرامی صحبت نمی کنم
ب – من هیچگاه در خیابان به آرامی صحبت نمی کنم
ج – من گاهی اوقات در خیابان به آرامی صحبت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم در خیابان به آرامی صحبت کنم
و – من همیشه در خیابان به آرامی صحبت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در خیابان به آرامی صحبت کنم
28 – وضعیت پوشش مناسب در خیابان
الف – من اصلاً و از روی عمد در خیابان پوشش مناسب ندارم
ب – من هیچگاه در خیابان پوشش مناسب ندارم
ج – من گاهی اوقات در خیابان پوشش مناسب ندارم
د – من ترجیح می دهم در خیابان پوشش مناسب داشته باشم
و – من همیشه در خیابان پوشش مناسب دارم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط پوشش مناسب داشته باشم
29 – رعایت نظم و انضباط در خیابان
الف – من اصلاً و از روی عمد نظم و انضباط را در خیابان رعایت نمی کنم
ب – من هیچگاه اما بدون عمد نظم و انضباط را در خیابان رعایت نمی کنم
ج – من گاهی اوقات نظم و انضباط را در خیابان رعایت نمی کنم
د – من ترجیح می دهم نظم و انضباط را در خیابان رعایت کنم
و – من همیشه نظم و انضباط را در خیابان رعایت می کنم
ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط نظم و انضباط را در خیابان رعایت کنم
30 – ارتباط با دیگران در جامعه
الف – من از روی عمد و بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار می کنم
ب – من همیشه بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار می کنم
ج – من گاهی اوقات بدون در نظر گرفتن مسائل دینی مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار می کنم
د – من ترجیح می دهم بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار نکنم
و – من هیچگاه بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار نمی کنم
ه - من خود را ملزم می دانم بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار نکنم