جنسیت: پسر[ ] دختر[ ]

سن: (.............. سال)

پایه تحصیل: اول[ ] دوم[ ] سوم[ ]

رشته تحصیلی: (...........................................)

محل تحصیل: شهر[ ] روستا[ ]

منطقه مدرسه: ناحیه1[ ] ناحیه2[ ] ناحیه3[ ] ناحیه4[ ] جعفریه[ ] خلجستان[ ] کهک[ ]

آیا تا کنون عضو شورای دانش‌آموزی بوده‌اید؟ بله[ ] خیر[ ]

تا چه اندازه وجود شوراهای دانش‌آموزی را در مدرسه مهم می‌دانید؟ اصلاً[ ] کمی[ ] زیاد[ ] خیلی زیاد[ ]

ردیف

نقش شورای دانش‌آموزی پیرامون

برگزاری اردوها و بازدیدهای علمی

درجات پاسخ‌ها

هرگز

خیلی کم

کم

زیاد

خیلی زیاد

1

آیا شورا در تشکیل و اجرای اردوهای علمی، زیارتی و سیاحتی فعال است؟

2

آیا شورا در تعیین زمان برگزاری اردوهای علمی، زیارتی و سیاحتی مشارکت دارد؟

3

آیا شورا در برنامه‌ریزی جهت برگزاری اردوها مشارکت دارد؟

4

آیا شورا در اجرای فعالیت‌های اردویی و بازدیدها مشارکت دارد؟

5

آیا شورا در تعیین محل و مکان اردوها و بازدیدهای علمی مشارکت دارد؟

6

مدیریت مدرسه در زمینه‌ی برگزاری اردوها از نظرات شورای دانش‌آموزی استفاده کرده است؟

7

به چه میزانی جلسات هماهنگی (کمیته‌های خاص) در زمینه‌ی برگزاری اردوها تشکیل شده است؟

8

به چه میزانی سایر دانش‌آموزان با فعالیت شورای دانش‌آموزی در این زمینه (اردو) آشنا هستند؟

ردیف

نقش شورای دانش‌آموزی پیرامون

برگزاری نماز و اداره‌ی نمازخانه

درجات پاسخ‌ها

هرگز

خیلی کم

کم

زیاد

خیلی زیاد

1

آیا شورا در برنامه‌ریزی جهت شرکت دانش‌آموزان در نماز جماعت فعالیت دارد؟

2

آیا شورا در زمینه‌ی تجهیز و آماده سازی نمازخانه مدرسه فعالیت دارد؟

3

آیا شورا گروه‌های کاری جهت اداره‌ی نمازخانه تشکیل داده است؟

4

آیا شورا در تهیه پوسترها، نشریه‌ها و تهیه احادیث برای شرکت دانش‌آموزان در نماز فعالیت دارد؟

5

تا چه حدی مسوولیت برگزاری نماز جماعت به شورای دانش‌آموزی محول شده است؟

6

تا چه حدی از نظرات دانش‌آموزان در زمینه‌ی برگزاری نماز جماعت استفاده شده است؟

7

مدیریت مدرسه تا چه حد جلساتی را با اعضای شورای دانش‌آموزی تشکیل داده است؟

ردیف

نقش شورای دانش‌آموزی پیرامون

اداره‌ی تعاونی مدرسه

درجات پاسخ‌ها

هرگز

خیلی کم

کم

زیاد

خیلی زیاد

1

آیا شورا در اداره‌ی تعاونی مدرسه نقش داشته است؟

2

آیا شورا در عضو گیری اعضای تعاونی مدرسه نقش داشته است؟

3

آیا شورا اقدام به توزیع سهام تعاونی مدرسه برای دانش‌آموزان نموده است؟

4

آیا شورا برای اداره‌ی تعاونی مدرسه از امکانات نقدی و غیر نقدی مدرسه برخوردار بوده است؟

5

آیا شورا جلساتی پیرامون فعالیت تعاونی با مدیریت مدرسه تشکیل داده است؟

6

آیا شورا در نحوه‌ی هزینه کردن سود حاصل از درآمد تعاونی نظارت دارد؟

7

آیا شورا اقدام به برگزاری مجمع عمومی تعاونی مدرسه نموده است؟

8

آیا شورا در کنترل و بازرسی امور تعاونی مشارکت داشته است؟

9

آیا شورا از نظرات سایر دانش‌آموزان برای فعالیت تعاونی مدرسه استفاده کرده است؟

10

آیا شورا کمیته‌ی تعاون در زمینه‌ی فعالیت‌های تعاونی مدرسه تشکیل داده است؟

ردیف

نقش شورای دانش‌آموزی پیرامون

اداره‌ی کتابخانه

درجات پاسخ‌ها

هرگز

خیلی کم

کم

زیاد

خیلی زیاد

1

آیا شورا در اداره‌ی کتابخانه نقش و مشارکت داشته است؟

2

آیا شورا از نظرات سایر دانش‌آموزان استفاده نموده است؟

3

آیا شورا در انتخاب و تهیه عناوین کتاب‌ها نقش داشته است؟

4

آیا شورا در برنامه‌ریزی‌های مربوط به کتابخانه فعالیت داشته است؟

5

آیا شورا از بودجه‌ی مناسب جهت تجهیز و اداره‌ی بهتر کتابخانه برخوردار بوده است؟

6

آیا شورا در زمینه‌ی تشویق دانش‌آموزان به کتابخوانی اثر داشته است؟

7

آیا شورا سایر دانش‌آموزان را از نقش شورای دانش‌آموزی در زمینه‌ی امور کتابخانه آگاه کرده است؟

ردیف

نقش شورای دانش‌آموزی پیرامون

امور انضباطی مدرسه و دانش‌آموزان

درجات پاسخ‌ها

هرگز

خیلی کم

کم

زیاد

خیلی زیاد

1

آیا شورا در امور انضباطی مدرسه نقش و مشارکت دارد؟

2

آیا شورا طرح‌های جدید و ابتکاری به مدرسه پیشنهاد کرده است؟

3

آیا شورا از اختیارات اجرایی در زمینه‌ی امور انضباطی برخوردار بوده است؟

4

آیا شورا گروه‌های کاری جهت کمک به امور انضباطی مدرسه تشکیل داده است؟

5

آیا مدیریت مدرسه حد و حدودی را برای شورای دانش‌آموزی تعیین کرده است؟

6

تا چه حد نظرات و طرح‌های شورای دانش‌آموزی مورد استفاده قرار می‌گیرد؟

7

تا چه حد شورای دانش‌آموزی جلسات توجیهی برای عموم دانش‌آموزان تشکیل داده است؟

ردیف

نقش شورای دانش‌آموزی پیرامون

امور اجرایی مدرسه (برنامه ریزی)

درجات پاسخ‌ها

هرگز

خیلی کم

کم

زیاد

خیلی زیاد

1

آیا مدیریت در زمینه‌ی برنامه ریزی درسی از شورا نظر خواهی می‌کند؟

2

آیا مدیریت در زمینه‌ی تاریخ و نحوه‌ی برگزاری امتحانات از شورا نظر خواهی می‌کند؟

3

آیا مدیریت در زمینه‌ی کلاسداری و مهارت‌های تدریس معلمان از شورا نظر خواهی می‌کند؟

4

آیا مدیریت در زمینه‌ی مشکلات آموزشی دانش‌آموزان از شورا نظر خواهی می‌کند؟

5

آیا مدیریت در زمینه‌ی فراهم کردن وسایل و امکانات در مورد مدرسه از شورا نظر خواهی می‌کند؟

6

آیا مدیریت در زمینه‌ی نطالب آموزش خانواده از شورای دانش‌آموزی نظر خواهی می‌کند؟

7

آیا مدیریت مدرسه در زمینه‌ی مطالب، زمان و تعداد جلسات آموزش خانواده از شورای دانش‌آموزی نظر خواهی می‌کند؟

ردیف

در امور اجرایی مدرسه؛

به چه میزانی شورای دانش‌آموزی (عملیاتی اجرایی)

درجات پاسخ‌ها

هرگز

خیلی کم

کم

زیاد

خیلی زیاد

1

آیا شورا در بر طرف کردن مشکلات دانش‌آموزان با مدیریت مدرسه همکاری داشته است؟

2

آیا شورا نظرات و پیشنهادهای دانش‌آموزان را به مسوولین مدرسه انتقال داده است؟

4

آیا شورا در برگزاری مسابقات فرهنگی و هنری مشارکت داشته است؟

5

آیا شورا برنامه‌ی خاصی به منظور دریافت نظرات عموم دانش‌آموزان تنظیم نموده است؟

6

آیا شورا برنامه‌ی خاصی را به منظور انتقال مشکلات مدرسه به دانش‌آموزان تهیه نموده است؟

7

آیا شورا نظرات سایر دانش‌آموزان را در تشکیل کلاس‌های آموزشی، هنری و ورزشی به کار برده است؟

8

آیا شورا جلساتی را برای عموم دانش‌آموزان در زمینه‌ی تصمیمات اجرایی مدرسه تشکیل داده است؟

9

آیا شورا مدیریت مدرسه را نسبت به پذیرش نظرات دانش‌آموزان متمایل کرده است؟

ردیف

نقش شورای دانش‌آموزی پیرامون

برگزاری مراسم و مناسبت‌ها

درجات پاسخ‌ها

هرگز

خیلی کم

کم

زیاد

خیلی زیاد

1

آیا شورا در تهیه و اجرای برنامه‌ی صبحگاهی نقش داشته است؟

2

آیا شورا برای شرکت سایر دانش‌آموزان در مراسم صبحگاهی برنامه‌ریزی کرده است؟

3

آیا شورا در برگزاری جشن‌ها، مناسبت‌ها و مراسم ملی مذهبی نقش داشته است؟

4

آیا شورا در ارائه‌ی طرح‌های ابتکاری در زمینه‌ی برگزاری مناسبت‌ها اقدام نموده است؟

5

آیا شورا در برگزاری برنامه‌ها، مراسم و مناسبت‌ها، از آزادی عمل برخوردار بوده است؟

6

شورای دانش‌آموزی چه تعداد جلساتی را با مسوولین مدرسه برگزار کرده است؟

7

شورای دانش‌آموزی تا چه حد از سایر دانش‌آموزان در خصوص برنامه‌ها، مراسم و مناسبت‌ها نظر خواهی کرده است؟

8

آیا شورای دانش‌آموزی در برگزاری مسابقات ورزشی فعالیت داشته است؟

9

آیا شورای دانش‌آموزی در برگزاری مسابقات علمی، فرهنگی هنری فعالیت داشته است؟