دانش آموز عزیز سلام

با احترام و عرض ادب؛ پرسشنامه ای که در پیش روی دارید جهت جمع آوری اطلاعات طرح پژوهشی تحت عنوان «چگونگی رفتار دانش آموزان در خانواده و مدرسه و جامعه» تدوین گردیده است. پاسخهای صادقانه و دقیق شما به سؤالات، ما را در نیل به اهداف تحقیق یاری خواهد نمود. قبلاً از همکاری شما سپاسگذاریم.

سن........................ پایه تحصیلی...................................... رشته تحصیلی..................................... تحصیلات پدر.............................. تحصیلات مادر.......................... منطقه/شهرستان.....................................

1 - مشورت با والدین در امور تحصیلی

الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم در امور تحصیلی مشورت نمی کنم

ب – من هیچگاه با والدینم در امور تحصیلی مشورت نمی کنم

ج – من بیشتر اوقات با والدینم در امور تحصیلی مشورت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم و اگر فرصتی پیدا شود با والدینم در امور تحصیلی مشورت کنم

و – من همیشه با والدینم در مورد موضوعات مهم در امور تحصیلی مشورت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که با والدینم در مورد همه موضوعات در امور تحصیلی مشورت کنم

2 – به آرامی و ملایمت صحبت کردن با والدین

الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم به آرامی و ملایمت صحبت نمی کنم

ب – من هیچگاه با والدینم به آرامی صحبت نمی کنم

ج – من بیشتر اوقات با والدینم به آرامی صحبت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم با والدینم با آرامی و ملایمت صحبت کنم

و – من همیشه با والدینم در برخی مواقع به آرامی و ملایمت صحبت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که با والدینم در همه شرایط به آرامی و ملایمت صحبت کنم

3 – رفتار مناسب با سایر اعضای خانواده (خواهر و برادر)

الف – من اصلاً و از روی عمد با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی ندارم

ب – من هیچگاه با والدینم با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی ندارم

ج – من گاهی اوقات با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی ندارم

د – من ترجیح می دهم با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی داشته باشم

و – من همیشه با سایر اعضای خانواده رفتار مناسبی دارم

ه - من خود را ملزم می دانم که با سایر اعضای خانواده در همه شرایط رفتار مناسبی داشته باشم

4 – کمک کردن به مادر در کارهای منزل

الف – من اصلاً و از روی عمد در کارهای منزل به مادرم کمک نمی کنم

ب – من هیچگاه در کارهای منزل به مادرم کمک نمی کنم

ج – من گاهی اوقات در منزل به مادرم کمک نمی کنم

د – من ترجیح می دهم در کارهای منزل اگر فرصتی پیدا شد به مادرم کمک کنم

و – من همیشه در کارهای منزل به مادرم کمک می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در کارهای منزل و در همه شرایط به مادرم کمک کنم

5 – تفریح به همراه والدین

الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم به تفریح نمی روم

ب – من هیچگاه با والدینم به تفریح نمی روم

ج – من گاهی اوقات با والدینم به تفریح نمی روم

د – من ترجیح می دهم اگر فرصتی پیدا شد با والدینم به تفریح بروم

و – من همیشه با والدینم به تفریح می روم

ه - من خود را ملزم می دانم که با والدینم در همه شرایط به تفریح بروم

6 – خرید رفتن با والدین

الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم به خرید نمی روم

ب – من هیچگاه با والدینم به خرید نمی روم

ج – من گاهی اوقات با والدینم به خرید نمی روم

د – من ترجیح می دهم اگر فرصتی پیدا شد با والدینم به خرید بروم

و – من همیشه با والدینم به خرید می روم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط با والدینم به خرید بروم

7 – اجازه از والدین جهت بیرون رفتن از منزل

الف – من اصلاً و از روvی عمد جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه نمی گیرم

ب – من هیچگاه جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه نمی گیرم

ج – من گاهی اوقات جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه نمی گیرم

د – من ترجیح می دهم جهت بیرون رفتن از منزل اگر فرصتی پیدا شد از والدینم اجازه بگیرم

و – من همیشه جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه می گیرم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط جهت بیرون رفتن از منزل از والدینم اجازه بگیرم

8 – اهمیت قائل شدن برای والدین در انتخاب وسایل شخصی

الف – من اصلاً و از روی عمد در انتخاب وسایل شخصی از آنها نظرخواهی نمی کنم

ب – من هیچگاه در انتخاب وسایل شخصی نظر آنها را جویا نمی شوم

ج – من بیشتر اوقات در انتخاب وسایل شخصی نظر والدینم را نمی پذیرم

د – من ترجیح می دهم در انتخاب وسایل شخصی اگر فرصتی پیدا شود نظر والدینم را جویا شوم

و – من همیشه در انتخاب وسایل شخصی نظر والدینم را مطلع می شوم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در انتخاب وسایل شخصی نظر والدینم را جویا شوم

9 - جویا شدن احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها

الف – من اصلاً و از روی عمد از احوال اعضای خانواده از حضور و غیبت آنها مطلع نمی شوم

ب – من هیچگاه از احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع نمی شوم

ج – من گاهی اوقات از احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع نمی شوم

د – من ترجیح می دهم از احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع شوم

و – من همیشه از احوال اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع می شوم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط از احوال شخصی اعضای خانواده در حضور و غیبت آنها مطلع شوم

10 - پوشیدن لباس مناسب در حضور اعضای خانواده

الف – من اصلاً و از روی عمد در حضور اعضای خانواده لباس مناسب نمی پوشم

ب – من هیچگاه در حضور اعضای خانواده لباس مناسب نمی پوشم

ج – من گاهی اوقات در حضور اعضای خانواده لباس مناسب نمی پوشم

د – من ترجیح می دهم در حضور اعضای خانواده لباس مناسب بپوشم

و – من همیشه در حضور اعضای خانواده لباس مناسب می پوشم

ه - من خود را ملزم می دانم که در حضور اعضای خانواده در همه شرایط لباس مناسب بپوشم

11 – پذیرش مسئولیت در انجام امور محوله در داخل یا خارج منزل

الف – من اصلاً انجام امور داخل یا خارج منزل را نمی پذیرم

ب – من هیچگاه مسئولیت انجام امور داخل یا خارج منزل را نمی پذیرم

ج – من ترجیح می دهم مسئولیت امور داخل یا خازج منزل را نپذیرم

د – من اگر فرصتی پیش آمد انجام امور داخل یا خارج منزل را می پذیرم

و – من همیشه مسئولیت انجام امور محوله در داخل یا خارج منزل را نمی پذیرم

ه - من خود را ملزم می دانم مسئولیت انجام امور محوله داخل یا خارج منزل را بپذیرم

12 - در نظر گرفتن وضعیت اقتصادی خانواده و مطابقت خواسته ها و نیازها با درآمد خانواده

الف – من اصلاً وضعیت اقتصادی خانواده را در نظر ندارم و آن را با خواسته ها و نیازهایم در نظر نمی گیرم

ب – من هیچگاه وضعیت اقتصادی خانواده را در نظر ندارم و آن را با خواسته ها و نیازهایم در نظر نمی گیرم

ج – من گاهی اوقات وضعیت اقتصادی خانواده را در مخارج خود در نظر ندارم و آن را با خواسته ها و نیازهایم در نظر نمی گیرم

د – من ترجیح می دهم وضعیت اقتصادی خانواده را در مخارج خود در نظر داشته باشم و آنرا با خواسته ها و نیازهایم در نظر بگیرم

و – من همیشه وضعیت اقتصادی خانواده خود را در نظر دارم و آنرا با خواسته ها و نیازهایم در نظر می گیرم

ه - من خود را ملزم می دانم وضعیت اقتصادی خانواده را در مخارج خود در نظر داشته باشم و آنرا با خواسته ها و نیازها و درآمد والدینم در نظر بگیرم

13 - رعایت نظم و انضباط در منزل

الف – من اصلاً و از روی عمد نظم و انضباط را در منزل رعایت نمی کنم

ب – من هیچگاه نظم و انضباط را در منزل رعایت نمی کنم

ج – من گاهی اوقات نظم و انضباط را در منزل رعایت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم نظم و انضباط را در منزل رعایت کنم

و – من همیشه نظم و انضباط را در منزل رعایت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط نظم و انضباط را در منزل رعایت کنم

14 - صداقت در گفتار با والدین

الف – من اصلاً و از روی عمد با والدینم با صداقت صحبت نمی کنم

ب – من هیچگاه با والدینم اما بدون عمد با صداقت صحبت نمی کنم

ج – من گاهی اوقات با والدینم با صداقت صحبت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم با والدینم با صداقت صحبت کنم

و – من همیشه با والدینم با صداقت صحبت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط با والدینم با صداقت صحبت کنم

15 - احترام به معلم و سایر کادر مدرسه

الف – من اصلاً و از روی عمد به معلم و سایر کادر مدرسه احترام نمی گذارم

ب – من هیچگاه به معلم و سایر کادر مدرسه احترام نمی گذارم

ج – من گاهی اوقات به معلم و سایر کادر مدرسه احترام نمی گذارم

د – من ترجیح می دهم به معلم و سایر کادر مدرسه احترام بگذارم

و – من همیشه به معلم و سایر کادر مدرسه احترام می گذارم

ه - من خود را ملزم می دانم که به معلم و سایر کادر مدرسه در همه شرایط احترام بگذارم

16 - پوشیدن مانتو و کفش مناسب و ساده در مدرسه

الف – من اصلاً و از روی عمد در مدرسه کفش و لباس مناسب نمی پوشم

ب – من هیچگاه در مدرسه کفش و لباس مناسب نمی پوشم

ج – من گاهی اوقات در مدرسه کفش و لباس مناسب نمی پوشم

د – من ترجیح می دهم در مدرسه کفش و لباس مناسب بپوشم

و – من همیشه در مدرسه کفش و لباس مناسب می پوشم

ه - من خود را ملزم می دانم در مدرسه در همه شرایط کفش و لباس مناسب بپوشم

17 - صحبت نکردن با سایرین در هنگام صحبت معلم

الف – من اصلاً و از روی عمد سخنان معلم را گوش نمی کنم

ب – من هیچگاه سخنان معلم را گوش نمی کنم

ج – من گاهی اوقات سخنان معلم را گوش نمی کنم

د – من ترجیح می دهم صحبت معلم را گوش کنم

و – من همیشه موقع صحبت معلم به سخنان او گوش می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در در همه شرایط موقع صحبت معلم به سخنان او گوش کنم

18 - آرایش صورت در مدرسه

الف – من خود را ملزم می دانم در همه شرایط در مدرسه صورتم را آرایش کنم

ب – من همیشه در مدرسه صورتم را آرایش می کنم

ج – من گاهی اوقات در مدرسه صورت را آرایش می کنم

د – من ترجیح می دهم در مدرسه صورتم را آرایش نکنم

و – من همیشه در مدرسه صورتم را آرایش نمی کنم

ه - من اصلاً در مدرسه صورتم را آرایش نمی کنم

19 - کوتاه نگاه داشتن ناخن در مدرسه

الف – من اصلاً و از روی عمد در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه نمی دارم

ب – من هیچگاه در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه نمی دارم

ج – من گاهی اوقات در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه نمی دارم

د – من ترجیح می دهم در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه دارم

و – من همیشه در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه می دارم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در مدرسه ناخنهایم را کوتاه نگاه دارم

20 – مطالعه دروس و انجام تکالیف محوله

الف – من اصلاً و از روی عمد درسهایم را مطالعه نمی کنم و تکالیفم را انجام نمی دهم

ب – من هیچگاه درسهایم را مطالعه نمی کنم و تکالیفم را انجام نمی دهم

ج – من گاهی اوقات درسهایم را مطالعه نمی کنم و تکالیفم را انجام نمی دهم

د – من ترجیح می دهم درسهایم را مطالعه کنم و تکالیفم را انجام دهم

و – من همیشه درسهایم را مطالعه می کنم و تکالیفم را انجام می دهم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط دروسم را مطالعه کنم و تکالیف محوله را انجام دهم

21 – مؤدبانه صحبت کردن با معلم و سایر کادر مدرسه

الف – من اصلاً و از روی عمد با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن نمی گویم

ب – من هیچگاه با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن نمی گویم

ج – من گاهی اوقات با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن نمی گویم

د – من ترجیح می دهم با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن بگویم

و – من همیشه با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن می گویم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط با معلم و سایر کادر مدرسه مؤدبانه و با متانت سخن بگویم

22 – شرکت در مراسم فوق برنامه (جشنها، مراسم مذهبی و...) در داخل مدرسه

الف – من اصلاً و از روی عمد در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت نمی کنم

ب – من هیچگاه در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت نمی کنم

ج – من گاهی اوقات در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت کنم

و – من همیشه در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در مراسم فوق برنامه مدرسه شرکت کنم

23 – مشارکت و همراهی در اجرای فوق برنامه های مدرسه

الف – من اصلاً و از روی عمد در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت نمی کنم

ب – من هیچگاه در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت نمی کنم

ج – من گاهی اوقات در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت کنم

و – من همیشه در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در اجرای فوق برنامه مدرسه مشارکت کنم

24 – رفتار مناسب با همکلاسی ها و رعایت حقوق آنها

الف – من اصلاً و از روی عمد با همکلاسی هایم رفتار مناسب ندارم

ب – من هیچگاه با همکلاسی هایم رفتار مناسب ندارم و حقوق آنها را رعایت نمی کنم

ج – من گاهی اوقات با همکلاسی هایم رفتار مناسب ندارم و حقوق آنها را رعایت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم با همکلاسی هایم رفتار مناسب داشته باشم و حقوق آنها را رعایت کنم

و – من همیشه با همکلاسی هایم رفتار مناسب دارم و حقوق آنها را رعایت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط با همکلاسی هایم رفتار مناسب داشته باشم و حقوق آنها را رعایت کنم

25 – رعایت نظم و انضباط در کلاس درس

الف – من اصلاً و از روی عمد نظم را در کلاس درس رعایت نمی کنم

ب – من هیچگاه نظم را در کلاس درس رعایت نمی کنم

ج – من گاهی اوقات نظم را در کلاس درس رعایت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم نظم را در کلاس درس رعایت کنم

و – من همیشه نظم را در کلاس درس رعایت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط نظم را در کلاس درس رعایت کنم

26 – توجه به برنامه های صبحگاهی

الف – من اصلاً و از روی عمد به برنامه های صبحگاهی توجه ندارم

ب – من هیچگاه به برنامه های صبحگاهی توجه ندارم

ج – من گاهی اوقات به برنامه های صبحگاهی توجه ندارم

د – من ترجیح می دهم به برنامه های صبحگاهی توجه کنم

و – من همیشه به برنامه های صبحگاهی توجه می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط به برنامه های صبحگاهی توجه کنم

27 – به آرامی صحبت کردن در خیابان

الف – من اصلاً و از روی عمد در خیابان به آرامی صحبت نمی کنم

ب – من هیچگاه در خیابان به آرامی صحبت نمی کنم

ج – من گاهی اوقات در خیابان به آرامی صحبت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم در خیابان به آرامی صحبت کنم

و – من همیشه در خیابان به آرامی صحبت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط در خیابان به آرامی صحبت کنم

28 – وضعیت پوشش مناسب در خیابان

الف – من اصلاً و از روی عمد در خیابان پوشش مناسب ندارم

ب – من هیچگاه در خیابان پوشش مناسب ندارم

ج – من گاهی اوقات در خیابان پوشش مناسب ندارم

د – من ترجیح می دهم در خیابان پوشش مناسب داشته باشم

و – من همیشه در خیابان پوشش مناسب دارم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط پوشش مناسب داشته باشم

29 – رعایت نظم و انضباط در خیابان

الف – من اصلاً و از روی عمد نظم و انضباط را در خیابان رعایت نمی کنم

ب – من هیچگاه اما بدون عمد نظم و انضباط را در خیابان رعایت نمی کنم

ج – من گاهی اوقات نظم و انضباط را در خیابان رعایت نمی کنم

د – من ترجیح می دهم نظم و انضباط را در خیابان رعایت کنم

و – من همیشه نظم و انضباط را در خیابان رعایت می کنم

ه - من خود را ملزم می دانم که در همه شرایط نظم و انضباط را در خیابان رعایت کنم

30 – ارتباط با دیگران در جامعه

الف – من از روی عمد و بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار می کنم

ب – من همیشه بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار می کنم

ج – من گاهی اوقات بدون در نظر گرفتن مسائل دینی مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار می کنم

د – من ترجیح می دهم بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار نکنم

و – من هیچگاه بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار نمی کنم

ه - من خود را ملزم می دانم بدون در نظر گرفتن مسائل دینی با دیگران در خیابان ارتباط برقرار نکنم